Letsel Informatie Formulier


SPECIALISTEN IN LETSELSCHADE


NostimosMooyman Letsel Informatie Formulier

Om uw letselschade zo goed mogelijk te kunnen behandelen heeft uw behandelaar informatie nodig. Vandaar het verzoek van uw behandelaar om de onderstaande vragen zover mogelijk in te vullen. Daarnaast kunt u middels dit formulier de opdracht aan NostimosMooyman geven voor het behandelen van uw letselschade. Ook de Medische Volmacht wordt hier ondertekend.

In de categorie 'Schade' heeft u de mogelijkheid om bonnetjes en andere bewijsstukken aan te leveren. Het is aan te bevelen de stukken klaar te hebben liggen voor u aan het invullen van het formulier begint.

Na invullen en ondertekenen wordt u doorgeleid naar een pagina waar u de door u ondertekende documenten kunt downloaden voor uw eigen archief.

Persoonlijke gegevens

Dhr.   Mevr.   De ouders van

Gebeurtenis

Huisarts

Graag ook de gegevens van uw huisarts invullen als u hier niet bent geweest

Bent u in het ziekenhuis geweest?

Bent u onder behandeling van een therapeut (geweest)?

Ja   Nee
Ja   Nee
Ja   Nee
Ja   Nee
Ja   Nee
Welke schade heeft u tot nu toe geleden en welke kosten heeft u tot nu toe gemaakt als gevolg van het ongeval?

Wilt u zoveel mogelijk nota's of andere bewijsstukken ter onderbouwing van de schadeposten meesturen? Mocht u nog niet over alle nota's of bewijsstukken beschikken, dan kunt u deze op een later moment nog indienen. Per bestand is de maximum grootte 8MB.
Zijn er nog andere documenten die u wilt meesturen? Bijvoorbeeld een schadeaanrijdingsformulier.
Door het ondertekenen en verzenden van dit formulier geeft u:
  1. Opdracht aan NostimosMooyman tot het verlenen van rechtsbijstand.

  2. Een medische volmacht aan NostimosMooyman voor het opvragen en gebruiken van uw medische informatie.

  3. NostimosMooyman is ingeschreven in het register van de Letselschade Raad.
    In het kader van een onafhankelijke toetsing van de kwaliteit is het van belang dat er door/namens de Letselschade Raad ad random dossiers getoetst kunnen worden.
    Met ondertekening van dit formulier geeft u toestemming tot inzage in uw dossier (exclusief de medische informatie) aan een externe auditeur ter toetsing van de kwaliteit van de dienstverlening.

Handtekening

Uw browser staat het plaatsen van een handtekening niet toe. u dient uw browser te updaten naar de laatste versie.


Als u op Verstuur klikt worden de benodigde documenten digitaal ondertekend en direct naar uw dossierbehandelaar verzonden.
U krijgt ook de mogelijkheid de documenten voor uw eigen administratie te downloaden.